Nama: Siti Maghfirah Abdul
ARTIKEL
DIABETES MELITUS
1
Definisi
Diabetes Mellitus adalah suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. (PERKENI, 2006)
Neuropati diabetik adalah adanya gejala dan atau tanda
dari disfungsi saraf penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain diabetes
mellitus, (setelah dilakukan eksklusi penyebab lainnya). (Boulton,2004;
Syahrir, 2006)
2
Epidemiologi
Data epidemiologi menyatakan bahwa kira-kira 30%
sampai 40% pasien dewasa dengan diabetes tipe 2 mempunyai suatu distal
peripheral neuropathy (DPN). DPN telah dihubungkan dengan berbgai faktor resiko
mencakup derajat tingkat hiperglikemi, indeks lipid dan tekanan darah, lama dan
beratnya menderita diabetes. Angka durasi diabetes juga akan meningkat sesuai
umur dan durasi diabetes. Studi epidemiologik menunjukkan bahwa dengan tidak
terkontrolnya kadar gula maka akan mempunyai resiko yang lebih besar untuk
terjadinya neuropati, seperti halnya borok kaki dan amputasi. Suatu kenaikan
kadar HbA1c 2% mempunyai resiko komplikasi neuropati sebesar 1,6 kali lipat
dalam waktu 4 tahun. (Sjahrir, 2006)
.4 Patogenesis
Lesi pada saraf perifer akan menimbulkan enam tingkat
kerusakan yaitu : (Brushart, 2002)
a. Grade 1 (Neuropraksia)
Kerusakan yang paling ringan, terjadi
blok fokal hantaran saraf, gangguan umumnya secara fisiologis, struktur saraf
baik. Karena tidak terputusnya kontinuitas aksoplasmik sehingga tidak terjadi
degenerasi wallerian. Pemulihan komplit terjadi dalam waktu 1 – 2 bulan.
b. Grade II (aksonometsis)
Kerusakan pada akson tetapi membrana
basalis (Schwann cell tube), perineurium dan epineurium masih utuh. Terjadi
degenerasi wallerian di distal sampai lesi, diikutu dengan regenerasi aksonal
yang berlangsung 1 inch per bulan. Regenerasi bisa tidak sempurna seperti pada
orang tua.
c. Grade III
Seperti pada grade II ditambah dengan
terputusnya membrana basalis (Schwann cell tube). Regenerasi terjadi tetapi
banyak akson akan terblok oleh skar endoneurial. Pemulihan tidak sempurna.
d. Grade IV
Obliterasi endoneurium dan
perineurium dengan skar menyebabkan kontinuitas saraf berbagai derajat tetapi
hambatan regenerasi komplit.
e. Grade V
Saraf terputus total, sehingga
memerlukan operasi untuk penyembuhan.
f. Grade VI
Kombinasi dari grade II-IV dan hanya
bisa didiagnosa dengan pembedahan.
Ada tiga proses patologi dasar yang
bisa terjadi pada saraf perifer yaitu : (Adam, 2005)
a. Degenerasi Wallerian
Terjadi degenerasi sekunder pada
mielin oleh karena penyakit pada akson yang meluas ke proksimal dan distal dari
tempat akson terputus. Perbaikan membutuhkan waktu sampai tahunaan, oleh karena
pertama terjadi regenerasi kemudian baru terjadi koneksi kembali dengan otot,
organ sensoris, pembuluh darah.
b. Demielinisasi segmental
Terjadi destruksi mielin tanpa
kerusakan akson, lesi primer melibatkan sel Schwann. Demielinisasimulai daro
nodus ranvier meluas tak teratur ke segmen-segmen internodus lain. Perbaikan
fungsi cepat karena tidak terjadi kerusakan akson.
c. Degenerasi aksonal
Degenerasi pada bagian distal akson
saraf perifer dan beberapa tempat ujung akson sentral kolumna posterior medulla
spinalis.
Basis patofisiologik pengembangan timbulnya periferal
neuropati dari diabetes tidaklah dipahami dengan sepenuhnya, dan berbagai
hipotesis telah diajukan. Faktor-faktor etiologik daripada diabetes neuropati
diduga adalah vaskuler, metabolisme, neurotrofik dan immunologik. (Sjahrir,
2006)
1. Faktor vaskular
Abnormalitas vaskuler yang terjadi
pada pasien dengan diabetik polineuropati meliputi penebalan membran basalis
dinding pembuluh darah, endotelial hiperplasia, disfungsi endotelial,
peningkatan ekspresi endotelin dan peningkatan kadar vascular endotelial growth
factor (VEGF). Diabetes secara selektif merusak sel, seperti endotelial sel dan
mesangial sel, dimana kecepatan pengangkutan glukosa tidak merosot dengan cepat
seperti halnya hasil peningkatan kadar gula, hal ini mendorong ke arah
penumpukan glukosa tinggi dalam sel. Berdasarkan teori ini, terjadi proses
iskemia endoneurial yang berkembang karena adanya peningkatan endoneural
vascular resistance terhadap daerah hiperglikemi. Berbagai faktor berkenaan
dengan metabolisme, termasuk pembentukan glycostatin end product, juga telah
mencakup, mendorong ke arah kerusakan kapiler, inhibisi transpor aksonal,
aktivitas Na+/K+ATPase, dan akhirnya ke degenerasi aksonal.(Sjahrir, 2006)
2. Teori berkenaan dengan metabolisme
Ada 2 teori utama berhubungan dengan
efek yang berkenaan dengan metabolisme dari hiperglikemi kronis dan efek
iskemia pada saraf periferal. Efek hiperglikemia yang berkenaan dengan
metabolisme meliputi pembuatan potensi neurotoksin (seperti jenis oksigen
reaktif dan sorbitol) dan perubahan tingkatan enzimntraseluler dan molekul
pemberian isyarat (seperti Na+/K+ATPase, protein kinase C, dan protein
mitogen-activated kinase).
2.1. The polyol pathway
Di dalam status yang normoglikemik,
kebanyakan glukosa intrasellular adalah di phosphorylated ke
glucose-6-phosphate oleh hexoginase. Hanya sebagian kecil dari glukosa masuk
polyol pathway. Dibawah kondisi-kondisi hiperglikemi, hexoginase disaturasi,
maka akan terjadi peningkatan influks glukosa ke dalam polyol pathway aldose
reductase, yang mengkatalisa pengurangan glukosa ke sorbitol, adalah rate
limiting enzim didalam pathway ini.
Aldose reductase, yang secara normal mempunyai fungsi
mengurangi aldehid beracun didalam sel ke alkohol non aktif, tetapi ketika
konsentrasi glukosa di dalam sel menjadi terlalu tinggi, aldose reductase juga
mengurangi glukosa itu ke sorbitol, yang mana kemudian dioksidasi menjadi
fruktose. Sedang dalam proses mengurangi glukosa intraselluler tinggi ke sorbitol,
aldose reductase mengkonsumsi co-factor NAPH (nicotinamide adenin
dinucleotide phospat hydrolase). NADPH adalah juga co-factor yang penting
untuk memperbaharui suatu intraselluler critical antioxidant, dan
pengurangan glutathione. Dengan mengurangi jumlah glutathione,polyol
pathway meningkatkan kepekaan ke intracelluler oxidative stress. Oxydative
stress berperan utama didalam patogenesis diabetik periferal neuropati.
(Sjahrir, 2006)
Oxidative stress terjadi didalam sistem
selluler ketika produksi radikal bebas melebihi kemampuan antioksidan didalam
sel. Jika antioksidan tidak membuang radikal bebas, radikal akan menyerang
dan merusak protein,
lipid dan asam nukleat. Hasil dari oksidasi atau nitrosilasi dari radikal bebas
akan menyebabkan penurunan aktivitas biologik, kehilangan kemampuan metabolisme
energi, transport, dan kehilangan kemampuan fungsi utama lainnya. Akumulasi
dari proses ini akan menyebabkan sel mati melalui mekanisme apoptosis atau
nekrotik. ( Vincent dkk, 2004)
Suatu teori mengatakan bahwa gula
yang berlebihan dalam sirkulasi darah di tubuh saling berinteraksi dengan suatu
enzim di dalam sel Schwann, yang disebut aldose reductase. Aldose
reductase mengubah bentuk gula ke dalam sorbitol, yang pada gilirannya
menarik air ke dalam sel Schwann, menyebabkan sel Schwann membengkak.
Ini pada gilirannya menjepit serabut saraf, menyebabkan kerusakan dan
menimbulkan rasa nyeri. Akhirnya sel Schwann dan serabut saraf dapat
nekrosis. (Sjahrir, 2006)
2.2 Aktivasi protein kinase C pathway
Berperan dalam patogenesis diabetic
peripheral neuropathy. Hiperglikemi didalam sel meningkatkan sintesa suatu
molekul yang disebut dicylglycerol (DAG), yaitu suatu critical
activating factor untuk isoforms protein kinase-C,β,α,ð. Protein
kinase C juga diaktifkan oleh oxydative stress dan advanced glycation
end product. Aktivasi protein kinase C menyebabkan peningkatan
permeabilitas vaskuler, gangguan sintesa nitric oxyde (NOs), dan
perubahan aliran darah.(Sjahrir,2006)
Universitas
Sumatera Utara
advanced glycation
end product sangat
toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya
AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, sehingga
vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya
mionisitol dalam sel saraf, terjadilah neuropati diabetik. (Duby,2004)
2.3 Adenosine diphosphate (ADP)
Ada bukti bahwa poly Adenosine
diphosphate (ADP)-ribose polymerase (PARP) mempunyai suatu peran penting
dalam mediator beberapa pathway dari hyperglicemia induced damage.(Sjahrir,
2006)
2.4 The hexosamine pathway
Ketika hiperglikemia intraselluler
berkembang didalam sel target dari komplikasi diabetes, menyebabkan produksi
ROS (reactive oxygen species) mitokhondria. ROS menerobos inti DNA, yang
mengaktifkan PARP. PARP kemudian memodifikasi enzim GAPDH (glycolytic
glyceryldehyde-3 fosfat dehidrogenase), dengan demikian mengurangi
aktivitasnya. Akhirnya, pengurangan aktivitas GAPDH akan mengaktifkan
polyolpathway, meningkatkan pembentukan AGE intraseluler (lycation and
product), mengaktifkan PKC dan sesudah itu NFxB, dan mengaktifkan hexosamine
pathway flux. (Sjahrir,2006)
Universitas
Sumatera Utara
Gambar. 1. Jalur utama
Hiperglikemi Menyebabkan Injury Sel. Hyperglycemia activates many signaling mechanisms in cells.
Four major pathways that can lead to cell injury downstream of hyperglycemia
are illustrated. 1) Excess glucose shunts to the polyol pathway that depletes
cytosolic NADPH and subsequently GSH. 2) Excess glucose also undergoes
autooxidation to produce AGEs that impair protein function and also activate
RAGEs that useROSas second messengers. 3) PKC activation both further increases
hyperglycemia and also exacerbates tissue hypoxia. 4) Overload and slowing of
the electron transfer chain leads to escape of reactive intermediates to
produce O2_. as well as activation of NADH oxidase that also produces O2 A
unifying mechanism of injury in each case is the production of ROS that impair
protein and gene function. TCA, Trichloroacetic acid; PAI-1, plasminogen
activator inhibitor-1.
Dikutip dari : Vincent A.M, Russel JW, Low P,
Feldman EL. 2004. Oxidative Stress in the Pathogenesis of Diabetic Neuropathy.
Endocrine Reviews. 26(4):S12-S28.
3. Faktor neurotropik
Nerve growth factor diperlukan untuk mempercepat dan
mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penderita diabetes kadar NGF serum
cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati.
4. Faktor immunologi
Pada penderita diabetes dijumpai
adanya antineural antibodies dalam serum yang secara langsung dapat
merusak struktur saraf sensorik dan motorik yang bisa dideteksi dengan immunoflorens
indeks.
5 Gejala Klinis
Gejala bergantung pada tipe neuropati
dan saraf yang terlibat. Pada beberapa orang bisa tidak dijumpai gejala.
Kesemutan, tingling atau nyeri pada kaki sering merupakan gejala yang pertama,
bisa juga nyeri dan kesemutan. Gejala bis amelibatkan sistem saraf sensoris
atau motorik ataupun sistem saraf otonom. (Dyck, 2002)
6 Diagnosis
Diagnostik neuropati ditegakkan berdasarkan adanya gejala dua
atau lebih dari empat kriteria dibawah ini : (Sjahrir,2006)
1. Kehadiran satu atau lebih gejala
2. Ketidakhadiran dua atau lebih
refleks ankle atau lutut
3. Nilai ambang persepsi getaran/vibration-abnormal.
4. Fungsi otonomik abnormal
(berkurangnya heart rate variability (HRV) dengan rasio RR kurang dari 1,04
postural hypotension dengan turunnya tekanan darah sistolik 20 mmHg atau lebih,
atau kedua-duanya).
II.7. Penatalaksanaan
Langkah manajemen terhadap pasien
adalah untuk menghentikan progresifitas rusaknya serabut saraf dengan kontrol
kadar gula darah secara baik. Mempertahankan kontrol glukosa darah ketat,
HbA1c, tekanan darah, dan lipids dengan terapi farmakologis dan perubahan pola
hidup. Komponen manajemen diabetes lain yaitu perawatan kaki, pasien harus
diajar untuk memeriksa kaki mereka secara teratur. (Sjahrir, 2006)
II.8 Gamma glutamyltransferase
Gamma glutamyltranspeptidase (Gamma-glutamyltransferase,
gamma-glutamyl transpeptidase, γ-glutamyltransferase, GGT, GGTP, gamma-GT,)
adalah sejenis enzim yang memindahkan gugus γ-glutamil dari glutathion dan
konjugasi-S nya serta senyawa γ-glutamil ke molekul akseptor γ-glutamil seperti
asam amino, rantai peptida pendek dan H2.sel epitelial, namun terutama
terdapat di hati, dan sering digunakan sebagai salah satu parameter diagnosa
dalam bidang kedokteran. Aplikasi yang paling sering digunakan adalah untuk
mendiagnosa penyakit pada hati atau saluran empedu, dan penanda utama pada
gejala diabetes mellitus tipe 2. Aktivitas paling tinggi dari GGT ditemukan
pada ginjal, usus kecil, pankreas, hati dan organ lain yang mempunyai fungsi
absorbsi dan sekresi. Kadar GGT dihubungkan dengan beberapa faktor resiko
kardiovaskuler, dan ditemukan juga sebagai prediktor pada hipertensi, diabetes,
stroke, dan penyakit jantung. Ada O Enzim ini ditemukan pada berbagai jaringan
pada permukaan.
hubungan yang kuat antara peningkatan
kadar GGT dan insiden diabetes. Walaupun GGT digunakan secara luas sebagai
marker untuk konsumsi alkohol. (Emdin dkk, 2001; Visvikis dkk, 2001)
Gamma glutamyltransferase memicu
katabolisme GSH, menyediakan pasokan sistein untuk sel dan memelihara rasio GSH
intraselular, metabolisme leukotriena C4 dan xenobiotik. Ekspresi
GGT merupakan salah satu mekanisme pertahanan antioksidan dan sangat sensitif
terhadap stres oksidatif. (Simona dkk, 2005)
II.9 Elektromiografi
Elektromiografi adalah pemeriksaan
elektrodiagnosis untuk memeriksa saraf perifer dan otot. Prinsip kerjanya
adalah merekam gelombang potensial yang ditimbulkan baik oleh otot maupun
saraf. (Poernomo, 2003)
Gelombang potensial dapat ditimbulkan
dalam otot dengan memberikan stimulus pada saraf motorik yang mengelolanya.
Untuk mengukur kecepatan hantaran saraf (KHS) motorik yaitu dengan merangsang
saraf motorik pada dua tempat disebelah proksimal dan distal. Latensi adalah
waktu yang dibutuhkan dalam menghantarkan impuls dari tempat perangsangan
(stimulus) sampai ke akson terminal dan transmisi dari akson terminal ke motor
end plate, sehingga timbul potensial aksi. Dengan memberi stimulus pada dua
tempat, akan timbul dua gelombang potensial yang masing-masing latensi
distalnya berbeda. Agar lebih akurat hasilnya, sebaiknya jarak antara 2
stimulus adalah ≥ 10 cm. KHS motorik dapat dihitung dengan rumus sebagai
berikut :
KHS (m/det) = jarak antara ke 2 titik
stimulus (mm)
Latensi distal II (proksismal) –
latensi I (distal) (milidetik)
Untuk mengukur saraf sensorik
dilakukan dengan memberikan stimulus pada saraf sensorik. Aksi potensial saraf
sensorik dapat direkam dengan elektrode permukaan yang dililitkan pada jari.
Pengukuran KHS sensorik adalah dengan menghitung jarak dari stimulus tunggal
sampai elektroda perekam dibagi dengan latensi. Aksi potensialnya jauh lebih
kecil daripada otot. (Poernomo, 2003)
Universitas
Sumatera Utara
II.10. Kecepatan Hantaran Saraf
Merupakan tekhnik utama untuk studi
fungsi saraf perifer yang melibatkan stimulasi kulit dari saraf sensorik dan
motorik. Hasil studi kecepatan hantaran saraf sensorik dan motorik nampak
sebagai amplitudo, conduction velocity, dan distal latensi. (Adam dan
Victor, 2005)
Faktor-faktor yang mempengaruhi KHS adalah :
1. Faktor fisiologis seperti
temperatur, umur, tinggi badan, segmen proksismal dibanding distal dan anomali
inervasi.
2. Faktor nonfisiologis : tahanan
elektrode dan interferensi 60 hz, stimulus artefak, filter, posisi katode,
stimulus supramaksimal, kostimulasi saraf yang berdekatan, penempatan
elektroda, perekaman antidromik dibandingkan ortodromik, jarak antara elektrode
aktif dan saraf yang diperiksa, jarak elektrode aktif dengan elektrode referens,
posisi ekstremitas dan pengukuran jarak, sweep speed dan sensitivitas.
(Poernomo,2003)
Tabel.4 Kecepatan Hantaran saraf normal
orang dewasa 16 – 65 tahun Motor Nerve Conduction Studies
|
||||||||
Nerve
|
Distal sti-mulation site
|
Other
stimulasion site
|
Recording
site
|
Onset
latency
(ms)
|
Amp
(mv)
|
CV
(m/s)
|
Distance
(cm)
|
F-wave
latency
(ms)
|
Median
|
Wrist
|
Elbow
|
APB
|
<
4,2
|
>
4,4
|
>49
|
6-8
|
<31
|
Ulnar
|
Wrist
|
BG,AG
|
ADB
|
<
3,4
|
>
6,0
|
>49
|
5,5-7,5
|
<32
|
Radial
|
Forearm
|
Elbow,
SG
|
EIP
|
<
5,2
|
>4,0
|
>50
|
10
|
NA
|
Peroneal
|
Ankle
|
BFH,AFP
|
EDP
|
<
5,8
|
>2,0
|
>42
|
6-11
|
<58
|
Peroneal
|
BFH
|
AFP
|
TA
|
<
3,0
|
>5,0
|
>42
|
10
|
NA
|
Tibial
|
Ankle
|
PF
|
AH
|
<
6,5
|
>3,0
|
>41
|
6-8
|
<59
|
Harrah's Lake Tahoe - MapyRO
ReplyDeleteHarrah's Lake Tahoe. Mapyro 오산 출장샵 is 제주도 출장안마 your 대전광역 출장안마 source of affordable lodging and 속초 출장안마 entertainment on the South Shore. Click here 동해 출장안마 to view rates, opening hours